PE Nr. 2

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Das Gesundheitswesen in der Schweiz ist sehr kompakt. Das heisst alles ist aufeinander abgestützt. Da es keinen Sinn macht in jedem Kanton ein Spital zu leiten, welches erstklassige Medizin anbietet ( heisst in allen Fachrichtungen praktiziert), welches das Gesundheitswesen nur noch mehr verteuern würde. Darum wird darauf geachtet, dass aber trotzdem jeder Bewohner bei einer notfallmässigen oder medizinisch bedingten Behandlung gemäss 1KVG Art. 41.3 in ein Spital gebracht werden könnte, in dem auch die notwendige Medizin zur Verfügung steht.
Die Versicherungsdeckung prüft man in dem man die Kundennummer auch Police genannt oder den Namen dessen Person, welche auf der 2Kostengutsprache vermerkt ist, in unserem System „Syrius“ eingibt. Dieses Programm kann man sich wie eine grosse Kundendatei vorstellen, in dem alle Kunden mit Details (Wohnangaben, Vertrag,…) hinterlegt sind. Wenn man auf die Lasche „Vertrag“ drückt, erscheinen alle Produkte, welche der Versicherungsnehmer bei uns abgeschlossen hat. Erscheint die Grundversicherung. Gemäss KVG heisst das, dass der Versicherungsnehmer über eine genügende Deckung verfügt. Wenn keine gültige Versicherungsdeckung im Vertrag erscheint oder eine Leistungssperre im KVG besteht. Diese wird erstellt, wenn ein Fortsetzungsbegehren erfasst wurde oder im 5VVG bereits nach einer 4Säumnisfolge, so ist die Kostengutsprache abzulehnen. Zahlt der Versicherungsnehmer im Nachhinein die geschuldeten Prämien im KVG, so wird die Leistungssperre aufgehoben und rückwirkend Rechnungen zurückvergütet. Im Gegenteil zum VVG, dort wird die Leistungssperre zwar auch nach Begleichung der Prämien gelöscht. Aber der Versicherungsnehmer hat erst wieder Leistungsanspruch ab Eingang der Prämien.
Die Kostengutsprache wird abgelehnt mit einem Brief im „Sabris“. In diesem Programm findet man alle Brief-Vorlagen, die wir im alltäglichen Gebrauch verwenden. Es ist natürlich viel einfacher eine Briefvorlage zu personalisieren als einen neuen Brief zu verfassen.
         
Als Pflichtleistungen gelten alle Behandlungen, die die 3 Begriffe erfüllen; Wirtschaftlichkeit, Wirksamkeit & Zweckmässigkeit KVG Art. 32. Wenn einer der 3 Punkte nicht erfüllt ist, so gilt die Behandlung als nichtkostenpflichtig und wird darum auch abgelehnt ( siehe Punkt Kostengutsprache ablehnen). Wenn es nicht ganz klar ist ob wirklich alle 3 Punkte erfüllt sind, muss eine…
… Klartextdiagnose ( genauere Beschreibung der Krankheit) vom Spital eingefordert werden oder ein vertrauensärztlicher Bericht (VAB) verlangt werden. Wenn die Leistungspflicht erfüllt ist, kann normal weitergefahren werden.
Meist steht schon auf der Anfrage um eine Kostengutsprache, ob der Eintritt regulär oder notfallmässig war. Im KVG Art. 41 Abs. 3 ist geregelt, dass jede Person welche in der Schweiz grundversichert ist, bei Notfällen in ein ausserkantonales Spital gehen kann. Natürlich nur wenn der Transport in den Wohnkanton aus medizinischen Gründen nicht möglich ist z.B. Herzinfarkt. Bei einem Wahleintritt handelt es sich um einen ausserkantonalen Spitalaufenthalt. Da dieser nicht unbedingt in diesem gewählten Kanton ausgeführt werden müsste, da im Heimkanton dieselbe Behandlung angeboten wird.
         
Handelt es sich um einen Notfall oder um eine medizinisch bedingte Behandlung , Kostengutsprache gemäss KVG Art. 41.3 erfassen und versenden.
Wenn ein ausserkantonaler Spitalaufenthalt vorliegt, muss der Kantonsarzt (Arzt welcher jeden Fall beurteilt und abklärt ob die Behandlung in einem anderen Kanton berechtigt ist oder ob diese auch hätte im Wohnkanton stattfinden können.) ein Gutsprache erstellen. Diese trifft meist ca. 2-3 Wochen nach der Abgabe der Kostengutsprache beim Versicherer ein. Wird die Kostengutsprache vom Kanton abgegeben heisst es, dass der Kanton die ausserkantonalen Mehrkosten zum normalen Aufenthalt in Standortspital des Versicherten übernimmt. Bei einer Ablehnung gilt die Hospitalisation als Wahlbehandlung. Ob Annahme oder Ablehnung es muss eine Notiz im Syrius erfasst werden.
Der Versicherer übernimmt die Taxe des Standortkantons, wenn der Kanton eine Kostengutsprache für den aktuellen Spitalaufenthalt abgegeben hat.
         
Wenn eine Anfrage für eine Kostengutsprache für einen ausserkantonalen Aufenthalt eintrifft, die eine Wunschbehandlung im ausserkantonalen Spital angeht, muss im Syrius nachgeschaut werden ob der Versicherungsnehmer überhaupt über den nötigen Versicherungsschutz verfügt. Hat er eine Spitalzusatzversicherung ( allg. ganze CH, halbprivat, privat)…
… So kann eine Kostengutsprache für volle Kostendeckung abgegeben werden. Diese erfassen wir auch im Syrius (oben erwähnt). Bei ausserkantonalen Aufenthalten werden immer 14 Tage garantiert. Gemäss interner Fachweisung ist bei bestimmten Diagnosen die Aufenthaltsdauer limitiert.(z. Bsp. Geburt auf 6 Tage.)
Ist der Versicherungsnehmer aber nur grundversichert, kann nur eine Kostengutsprache analog des Referenzspitals des Wohnkantons des Versicherungsnehmers abgegeben werden. Auf der Website zentrales Vertragsregister, findet man die Spitalliste. Dort drauf sind auch die Referenzspitäler der verschieden Kantone vermerkt mit ihren Pauschaltarifen. Dieser muss in der Kostengutsprache ersichtlich sein. Heisst beim externen Kommentar: Analog Referenzspital Kanton…. Tarif….
         
Wenn die Kostengutsprache abgegeben ist, muss sie nur noch ausgedruckt und an den Spital gesendet werden.
Ziel dieses Ablaufes ist es, unnötige Aufenthalte in aussenkantonalen Spitäler zu vermeiden und die Patienten in Spitäler zu lenken, die sich im Wohnkanton befinden. Der Grund dafür ist, dass ein solcher Aufenthalt sehr viele Kosten mit sich bringt. Jeder Kanton muss dafür sorgen, dass es so viele Betten in den Spitälern hat, wie dort prozentual Bewohner leben. Also ist für ausserkantonale Patienten eigentlich kein Platz im Wohnkanton. Weil dieses Bett, in dem ein ausserkantonaler Patient liegt ,nicht für ihn bestimmt ist, wird ein zusätzlicher Tarif verrechnet, welcher zu einem Teil der Kanton begleichen muss, wenn eine Kostengutsprache vom Kanton abgegeben wurde.

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